兰州医保支付方式微调明年1月1日起实施

近日，兰州市深化医药卫生体制改革领导小组办公室、兰州市卫生和计划生育委员会、兰州市人力资源和社会保障局、兰州市财政局四部门联合发布《兰州市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施意见（试行）》（以下简称《实施意见》），就我市城乡居民基本医疗保险支付方式进行微调。新的《实施意见》自2018年1月1日起实施。

住院统筹实行单病种定额支付

记者了解到，《实施意见》中城乡居民基本医疗保险支付主要采取门诊按人头总额预付和住院按病种总额预付的方式。

普通门诊医药费报销比例原则上应控制在政策规定范围内的60%左右。门诊慢特病支付具体按照《兰州市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》相关规定执行。

住院统筹实行单病种定额支付，各级医疗机构签约病种数量不得少于实际收治病种数量的90%，上不封顶，并实行动态管理，逐年增加分级诊疗病种数量。费用标准（中西医同价）参考省上的定额标准并结合我市实际确定，原则上费用超出部分由医保经办和医疗机构共同承担，结余留用。报销流程依次为“基本医保、大病保险、医疗救助”。

目录外药品和诊疗项目一律不予支付

城乡居民基本医疗保险基金只能用于城乡居民医疗费用的报销，对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销比例规定给予报销。对纳入免费治疗的项目，不再纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围。

城乡居民基本医疗保险经办机构和各级各类协议医疗机构要按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》（2017年版）和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目》（2017年版），规范使用药品和诊疗项目，加强审核报销费用，对使用目录外药品和诊疗项目和超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用，基本医疗保险和大病保险一律不予支付。

住院报销单病种付费比例要达90%

在住院报销比例上，各级各类医院住院的城乡居民医保病人实行按病种付费的比例要占全部城乡居民的90%，逐年提高按病种付费比例。其他普（特）病城乡居民医保病人结算起付线及报销比例具体按照《兰州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》相关规定执行。

跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度报销标准计算报销费用；跨年度住院的参保人员参保缴费未连续，只计算参保年度所发生的住院医疗费用，并按参保年度报销标准计算报销费用，未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

中医药报销上，在定点医疗机构开展中医适宜技术及使用地产中药材所发生的合规费用，实行全额报销。

特困供养人员，住院报销实行零起付线，报销比例在统一报销标准基础上提高10个百分点。妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。新生儿（0-6个月）首次住院施行零起付线。

门诊统筹报销比例为60%

普通门诊应当在县（区）级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、符合条件的村卫生室（社区卫生服务站）就诊,按照门诊支付标准即时结报。

县（区）、乡（社区卫生服务中心）、村（社区卫生服务站）定点医疗机构政策范围内报销，起付标准为每人每次10元，统筹报销比例为60%，每人每年度统筹报销累计报销额不超过100元。慢特病门诊报销具体按照《兰州市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》相关规定执行。

贫困人口在各级医疗机构就医费用报销比例在现行基础上提高5个百分点。

实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报

参保患者在县、乡、村级医疗机构门诊诊疗和省、市、县、乡级医疗机构住院诊疗所发生的合规医疗费用实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报。参保患者入院免收押金，出院时仅负担个人自付部分医疗费用。各级定点医疗机构逐步实现在出院结算发票上注明住院总费用、城乡居民基本医疗保险报销费用、大病保险报销费用、医疗救助费用及其他各类项目救助等报销明细。各项保障措施叠加后，参保患者获得的报销总金额不得高于住院医疗总费用。

各定点医疗机构应定期将门诊和住院患者相关报销资料按照月报送所在地县（区）城乡居民基本医疗保险经办机构进行初审，初审结果汇总后上报同级医改办，同级医改办结合卫生计生部门上报的与医保相关的诊疗行为考核结果统一进行复审后，交由城乡居民基本医疗保险经办机构向定点医疗机构拨付结算费用。

省内异地就医患者在相应级别医疗机构省内异地就医，按照分级诊疗病种费用标准实行即时结报。