兰州市全力推进医保支付方式改革

信息兰州网消息 2月13日，主题为“深入学习贯彻党的二十大精神奋力开创医疗保障惠民暖民便民新篇章”的全市医疗保障工作会议召开。记者于此间获悉，2023年，我市将推进医保支付方式改革，在总额预算管理下按DRG（是医保部门充分发挥医保基金“战略购买者”作用，为患者购买诊疗服务的一种支付方式，根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素，将治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理）、按病种、按项目、按床日付费的多元复合式医保支付方式。全力推进DRG付费方式改革三年行动计划，力争年底实现开展付费改革符合条件的医疗机构覆盖比例达100%、病种覆盖比例达80%、住院医保基金覆盖比例达50%。

形成兰州市医疗服务项目价格年度评估报告

2023年，兰州市医保系统将认真落实《兰州市深化医疗保障制度改革的实施方案》，充分发挥医保在“三医联动”改革的引擎作用，创新改革运行机制，激发改革内驱动力，主动出击，积极作为，全力推进各项重点改革任务落实。着力推进紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作，以最大的政策支持推进皋兰县紧密型医共体建设，探索形成完整的政策体系、总医院管理体系、医保基金使用考核和市级调剂金使用分配体系、全新的医院信息化体系，确保改革取得实效，为下一步全市推广奠定坚实基础。

及时跟进国家、省医疗服务项目价格调整，执行好市属各级公立医疗机构医疗服务项目价格动态监督和调整工作，实现120家市属公立医疗机构131项样本的医疗服务价格指数动态监测。落实医疗服务价格重要事项报告制度，形成兰州市医疗服务项目价格年度评估报告。积极推荐市属公立医疗机构的创新项目新增纳入甘肃省医疗服务价格项目目录。规范整合口腔种植价格项目，围绕种植牙全流程做好价格调控工作。进一步规范医疗服务行为，支持完善基层医疗卫生体系，降低医疗医药价格，不断提高群众医保获得感。

居民“两病”门诊用药报销比例达65%以上

2023年，我市将深入实施全民参保计划，不断推进部门间信息交换共享，全面掌握、系统研判参保基数，强化宣传动员，优化经办服务，畅通参保渠道，确保重点群体全部参保。全市职工医保参保人数达到138万，城乡居民参保人数稳步提升，不低于上年水平。

优化基本医保待遇政策体系。严格执行医保待遇清单制度，优化职工医保、居民医保待遇保障政策，城镇职工和城乡居民基本医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%、70%左右。根据基金运行实际，适当降低灵活就业人员缴费比例。

完善门诊待遇保障。落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制，强化政策宣传，优化经办流程，畅通报销服务，确保各项措施落地见效。按照全省统一安排部署，进一步规范门诊慢特病病种、审核标准，提升居民“两病”（高血压和糖尿病）门诊用药保障水平，政策范围内报销比例达到65%以上。

加强特殊群体保障。按照国家、省上安排部署，调整优化生育保险待遇标准，将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。积极对接上级医保部门，争取将长护险纳入试点。提升退役军人医保待遇接续服务水平。

优化商业补充医疗保险。指导监督承保公司监测分析“金城·惠医保”运行情况，动态优化产品方案，建立健全管理制度体系，持续巩固“一站式”理赔服务，逐步形成高投保率、高理赔率和高覆盖率的良性循环。

参加国家和省级药品集中带量采购品种达450个以上

2023年，我市将坚持创新协同，挖掘医药服务供给侧改革福利。落实国家新版药品目录。同步更新国家新版药品目录，督促指导各级定点医药机构执行国家新版药品目录，做好相关药品调整及信息系统维护工作，扎实做好目录内医保支付标准试点药品监测评估工作。推进完善国家谈判药品“双通道”管理机制，每个县区至少设置1个“双通道”谈判药品定点零售药店，建立谈判药品定点医药机构药品配备情况定期通报制度。

执行药品耗材集采制度。推动药品和高值医用耗材集中带量采购工作常态化制度化开展，确保2023年参加国家和省级药品集中带量采购品种达450个以上。组织全市定点医疗机构参与药品和医用耗材集中带量采购，执行好集采药品配套政策。积极牵头开展市际联盟药品集采，总结提炼推广经验。

确定1至2家试点医疗机构实现个人住院免押金

2023年，我市将开展基金监管安全规范年行动，健全基金监管长效机制，在创新监管方式、规范执法行为等方面争创1到2个省级工作示范点，鼓励8个县区争创无欺诈骗保规范县区。

强化医保基金监督检查，持续保持高压态势打击欺诈骗保行为，全面落实“稽核检查、自查自纠、抽查复查”三个全覆盖，实现住院医疗费用明细智能审核全覆盖。聚焦重点领域、重点区域开展专项整治，探索开展异地就医、门诊慢特病管理等专项督查检查，切实畅通投诉举报渠道，规范用好举报奖励资金。探索建立DRG支付方式下基金监管及异地就医基金监管机制，落实医保稽核“双随机”抽查工作，全面完成国家、省市飞行检查任务。

推进行业自律管理，完善定点医疗机构违法违规负面清单，引导医疗机构组织开展自查自纠活动，促进行业健康有序发展。巩固拓展医保信用监管体系建设成果，分步实现全市各信用主体医保信用评价。深化医保“信易+”场景应用，探索建立以信用就医为基础的“先诊疗，后付费”信用就医新模式，全市确定1至2家试点医疗机构实现个人住院免押金。

实现住院费用跨省直结率达到65％以上

坚持便民高效，持续提升医保服务能力。2023年，做好异地就医政策落地。落实异地就医手工报销线上试点结算工作。持续扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围，实现住院费用跨省直结率达到65％以上。巩固拓展兰西城市群医保互认成果。

做好服务示范点创建工作。指导县区经办、定点医疗机构及基层服务点积极参与国家、市级医疗保障服务示范点争创活动，创建市级医疗保障服务示范点15个并达到省级验收标准，创建第二批国家级示范点1个。

提升医保服务标准化水平。梳理经办服务清单，优化经办服务模式，规范经办服务流程，完善医保经办服务网络，实现医保业务一站式服务、一窗口办理、一体化经办。严格落实“好差评”制度，实现评价流程及结果运用全覆盖，确保“差评即回复、回复即整改、整改即满意”。

传统服务与智能创新有机结合。充分运用“小兰帮办”及政务服务等“网办”服务大厅，实现门诊慢特病、谈判药品办理等经办服务事项“网上办”，实现医保政务事项网办率和全程网办率100%。建成“2912393”医保热线24小时智能客服系统，打造“智能客服为主，人工客服兜底”的医保咨询通道。

持续打造“15分钟医保服务圈”。拓展医保服务工作站（点）业务范围，增设至少40个网格点，提高办理量，实现乡镇（街道）医保服务全覆盖，村（社区）医保服务覆盖率达到70%。

兰州日报社全媒体记者 刘晓芳